吴战臣医生的科普号

首都医科大学附属北京中医医院院长刘清泉介绍，新冠病毒感染者进入康复期或者康复末期，要保持平和心态，饮食以清淡、易消化的为主，同时，注意休息，保证充足睡眠，不要做剧烈运动。北京协和医院临床营养科主任于康表示，新冠病毒感染恢复过程需要一些时间，要循序渐进过渡，保证足够的耐心。康复期保证营养对恢复患者体力有着重要作用，具体有以下几点：一是要摄入适当的能量。能量主要从主食中摄入，先从易消化的粥、面条等细粮开始，再过渡到软一点的米饭、馒头等，等胃肠功能恢复好了，再开始增加粗粮。二是要保证优质蛋白质摄入。可以选择高蛋白低脂肪的牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾等和一些易于消化吸收的食物。三是补充一些微量营养素，特别是来自于蔬菜水果里的像钾元素、钠元素、维生素C等，最好做到“餐餐有蔬菜，每天有水果”。“同时也要做到‘吃动平衡’，不要大吃大喝，不要猛烈运动，要循序渐进，从一些平缓、温和的运动开始。”于康说。

作者丨胡大一 来源丨胡大一大夫（Hu-dayi） 1、什么时候用药？ 根据以往医生经常的建议或过去指南建议，很多患者习惯于晨起后服药。但很多患者都有凌晨的血压“晨峰”，即一早5～6点出现血压高峰

胃癌、肠癌都是最常见的恶性肿瘤，胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，而因为饮食结构的西化，上海地区肠癌发病率增长显著，且有年轻化趋势。随着消化内镜技术的发展，通过胃镜、肠镜检查可以在早期诊断胃癌、大肠癌，并对早期治疗打下基础。 哪些人需要做胃肠镜检查？做胃肠镜痛苦吗？摘除息肉之后还会得肠癌吗？提起胃镜肠镜，很多人仍然感到恐怖，今天就让我们聊聊关于胃肠镜你必须知道的十个问题。 1.哪些人需要做胃肠镜？ ﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏ 有消化道症状的，如果症状反复，建议检查，尤其出现报警症状，比如反复腹痛不愈、食欲减退、吞咽困难、大便性状改变、黑便或隐血阳性、体重减轻等情况下更要及时进行内镜检查。没有症状的，建议45岁以上一定做一次胃肠镜检查，如果有家族史，建议提前至40甚至35岁。检查出来有癌前疾病的，建议治疗后定期复查。 2.哪些人不适合做胃肠镜？ ﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏ 胃肠镜检查随着技术水平的提高，很多以前认为属于禁忌证的现在已经不属于绝对禁忌了，但是以下一些情况还是不建议内镜检查： 1 严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者，无法耐受内镜检查。 2 怀疑有休克，生命体征不平稳患者。 3 患有精神疾病或严重智力障碍者等不能配合内镜检查者（必要时行无痛胃镜检查） 4 急性重症咽喉疾患内镜不能插入者。 5 食管、胃急性腐蚀性炎症患者。 6 明显的胸腹主动脉瘤、脑卒中（现出血和梗塞急性期）患者。 7 严重凝血功能异常者。 8 烈性传染病（天花、霍乱、鼠疫、炭疽）。 3.做胃肠镜痛苦吗？ ﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏ 如果做普通的胃镜肠镜，有一点痛苦，做胃镜主要表现为恶心，过咽喉时特别明显，做肠镜时主要在肠镜牵拉肠道会出现腹胀甚至腹痛，每个人的承受力各不相同，就像小马过河的故事告诉我们的，河深不深，只有自己体会了才知道，别人说的只能仅供参考。但一般情况下，绝大多数人都能顺利完成检查。当然，现在无痛胃肠镜，也就是麻醉情况下做胃肠镜，可以做到患者睡一觉完成检查。 4.做胃肠镜有哪些好处？ ﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏ 好处很多，就不一一列举。最重要的好处是早期诊断，从而采取不同的治疗手段。早期的一些肿瘤，手术治疗效果很好，基本可以达到治愈的地步。 尤其是内镜下微创治疗的发展，已经改变了传统的治疗方案。比如早期消化道肿瘤，尤其是病变仅仅累及黏膜层的早早癌，以前可能需要开腹，切除大半个胃或者一段肠子，现在可以做内镜下黏膜剥离术，也就是ESD手术，保留了消化道器官的完整性，术后的生活质量提高了很多。 另外，尤其是肠癌，绝大多数是沿着息肉癌变途径转变过来的，如果早期做了肠镜，在息肉阶段就切除了，就不会有肠癌发生了，所以从这个意义上来说，肠癌是一种可以预防的疾病，预防的办法就是肠镜检查。 5.无痛胃肠镜对身体有什么影响？ ﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏ 无痛苦检查安全吗？也就是好多患者问的，做“麻醉”会不会做呆了？其实完全不必担心。无痛苦胃肠镜所使用的静脉麻醉药代谢很快，6小时以内会完全分解、代谢，对人体神经系统不会带来任何后遗症，尽管有很少一部分人会有“一过性认知障碍”，但很短时间就会消失。所以大家完全不要担心做了会记忆力下降、引起老年性痴呆等等“想当然”的副作用。 那无痛苦胃肠镜是不是什么人都可以做？当然不是，因为麻醉检查也是有禁忌的。如年龄太大的、心肺功能不全的、近期感冒咳嗽的、麻药过敏的等等都不宜做无痛苦检查。还有做无痛苦检查当天，最好有人陪伴，不宜开车、骑车。 6.胃肠镜可以一起做吗？ ﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏ 可以，大多数医院现在都提供麻醉情况下胃肠镜一起做，但是术前准备方法可能更需要和医生详细沟通一下。 有什么代替胃肠镜的检查方法？比如消化道钡餐、CT、MRI甚至PET-CT，都只能部分代替内镜检查的功能，最好还是进行内镜检查。 7.胃镜检查前后要注意什么？ ﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏ 检查前一般禁食6小时以上，取下假牙和眼镜，松开领带和扣子，如果有高血压的，早上的高血压药物还是建议用少量水吃下去。检查后一般最好两小时后进餐，以软食偏温冷为好。如果做的是无痛内镜检查，最好有人陪伴，且当天本人不能开车、骑车或从事高危工作。 8.做胃镜前用的黄色药水是不是麻醉药？ ﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏ 现在大部分医院用的都是利多卡因凝胶，虽然有一点麻醉成分，但主要成分是二甲基硅油，起到去除胃内气泡从而改善观察效果的作用，所以稍早一点服用更好，一般两个小时内都有效果，不必纠结于吃药的早晚。 9.肠镜检查前要注意什么？ ﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏ 肠镜检查前两三天不吃红色或多籽食物，如西瓜、西红柿、猕猴桃等，以免影响肠镜观察。检查前一天午餐、晚餐吃少渣半流质食物如稀饭、面条，不要吃蔬菜、水果等多渣的食物和奶制品。可备少量小点心和巧克力在肠镜检查结束时食用。 长期便秘者请向医师说明，检查前3天可服用莫沙比利等动力药或乳果糖或小剂量硫酸镁溶液，确保每日大便至少一次。检查前至少4-6小时进行洗肠。如当日上午肠镜检查，清晨3-5时口服洗肠液，当日早餐禁食；如当日下午肠镜检查，前日晚可少渣饮食、当日早餐禁食，上午8-10时口服洗肠液，中午中餐禁食，无糖尿病的病友可食用适量糖水防止低血糖。 检查前口服泻药，如聚乙二醇电解质，口服泻药后再口服2000ml温水，以排便为清亮水样无明显粪渣为宜。如口服全部洗肠液后2-4时内无大便解出或解半成形大便，应来医院由医生指导下再加服聚乙二醇电解质液适量或清洁灌肠。 在口服洗肠的过程中出现腹痛、呕吐、头昏、心悸等异常情况时，请暂停口服洗肠液，并来医院与医生取得联系。术前可服用高血压药，糖尿病药物术前可停服一次。无痛检查术后注意同上。还有一点，需要记得带好以前的资料、医保卡和现金或者银行卡，有一些费用是检查后支付的，或者检查后医生认为您需要住院进一步诊治。 10.肠息肉有哪些类型，会不会癌变？ ﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏ 肠息肉一般分为炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉，腺瘤性息肉最常见，也最容易恶变，一般都需要摘除。家族成员中有结肠癌或结肠息肉者；长期吃高脂肪、高动物蛋白、低纤维以及油炸食品者，年龄大于50岁。此外，坐的时间越长，患肠息肉的风险也越高。对于此类人群，建议结肠镜检查。 那么，是不是摘除了息肉就不会得结肠癌了？肠癌的发展有几个途径，其中息肉癌变是最重要的途径，几乎90%以上的肠癌都是息肉癌变过来的，所以从这个意义上来说，如果在息肉阶段就阻断了这个途径，就可以预防绝大部分结肠癌的发生。 来源：澎湃新闻 作者：熊光苏 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化内科副主任医师

2017-06-04 医学之声 来源： 逸仙药学V；作者：陈楚雄 “药到底是饭前服还是饭后服”是人们经常要问的问题，但科学用药对时间的要求绝不仅于此。选择合适的时间服用某种药物，有时不仅能提高疗效，还会降低药物的副作用。 服药说明 空腹：一般指餐前1小时或餐后2小时服用； 饭前：饭前15~60分钟服用； 饭后：饭后15~30分钟服用； 餐中：进餐少许后服药，药服完后可继续用餐； 晨服：早上服（早餐前或早餐后）； 睡前：睡前15~30分钟服用。 需要空腹服用的药物 1、空腹可增加药物的吸收 有些药物因为食物可显著减少其吸收，空腹服用有利于吸收，比如卡托普利片，胃中食物可使本品吸收减少30%~40%，因此宜在进餐前1小时服用。 吗替麦考酚酯片，食物对吸收的程度无影响，但食物使吗替麦考酚酯片的达峰浓度（Cmax）降低40%，因此需在空腹服用。 阿仑膦酸钠、左甲状腺素钠需在早餐前至少30分钟用温开水送服，用药后至少30分钟方可进食，在服用前后30分钟内不宜饮用牛奶、奶制品和含较高钙的饮料，以避免食物影响药物的吸收。 以下这些药物空腹服用有利于吸收： （1）治疗骨质疏松药物：阿仑膦酸钠、氯膦酸二钠、雷奈酸锶等； （2）增强免疫力的药：细菌溶解产物、匹多莫德等； （3）抗菌药物：罗红霉素、诺氟沙星、氨苄西林等； （4）抗结核药：利福平、异烟肼； （5）降血压药：卡托普利、培哚普利； （6）免疫抑制剂：吗替麦考酚酯、他克莫司； （7）解毒药：青霉胺； （8）作用于循环系统的药物：胰激肽原酶； （9）抗乙肝病毒药：恩替卡韦； （10）影响脑血管药物：丁苯酞； （11）利胆药：丁二磺酸腺苷蛋氨酸； （12）终止早孕药：米非司酮、米索前列醇； （13）抗凝血药：舒洛地特； （14）甲状腺激素药：左甲状腺素钠； （15）辅助治疗药：角鲨烯。 2、空腹有利于发挥作用 有的药物例空腹服用有利于发挥作用，如驱虫药在空腹服用时，肠道的药物浓度较高，有利于肠道药物与虫体的直接接触，增强疗效，因此建议清晨空腹或睡前服用。 盐类泻药如刺激性强的、高浓度的硫酸镁、蓖麻油等，早晨空腹时服用，使药物迅速经过空胃而快速进入大肠，在大肠内保持较高浓度，强烈刺激肠壁而发挥致泻作用。 止泻药洛哌丁胺空腹服用可提高疗效。 （1）抗血吸虫药：吡喹酮； （2）驱蛔虫药：驱蛔灵、左旋咪唑； （3）盐类泻药：硫酸镁； （4）止泻药：洛哌丁胺。 需饭前服用的药物 饭前服用药品主要是为了更好发挥药效，比如大部分降糖药物如胰岛素促泌药、胰岛素增敏剂和DPP-4抑制剂等，其作用机制各不相同，因此要求服药时间也不一样，如果服药时间不正确,很难起到降低血糖的作用。以下这些药宜饭前服用： 1、降糖药 （1）磺脲类胰岛素促泌剂：如格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等应餐前30min服用，至作用最强时间与进食后血糖升高水平时间相一致，从而起到有效的降糖作用。而格列美脲起效快，可以在早餐前即服，不必在餐前半小时服。非磺脲类胰岛素促泌剂如瑞格列奈、那格列奈起效快，作用时间短暂，餐前半小时可能引起低血糖，故应在饭前15分钟服用或进餐前即服； （2）胰岛素增敏剂：如罗格列酮、吡格列酮等，该类药的药理作用为增加外周骨络肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，服药与进食无关。由于此类降糖药作用时间较长，每日仅需服药一次，早餐前空腹服药效果好； （3）DPP-4抑制剂：如西格列汀、维格列汀、沙格列汀和阿格列汀等，该类药物的服用方式为一天一次，与进食时间无关，早餐前空腹服药效果好。 2、作用于消化系统药物 （1）质子泵抑制剂：如奥美拉唑、泮托拉唑等，由于质子泵抑制剂对抑制餐后食物刺激引起的壁细胞泌酸最有效，壁细胞中的H-K-ATP酶数量在长时间禁食后最多，因此质子泵抑制剂宜在早餐前半小时服用； （2）促胃肠动力药：如多潘立酮、甲氧氯普胺、伊托必利等，此类药物饭前15~30分钟服用，服药半小时后血药浓度达到高峰，利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化，达到最佳疗效； （3）胃黏膜保护剂：如复方谷氨酰胺、硫糖铝等，此类药物饭前服用使药物充分作用于胃壁，在酸性条件下与胃黏膜表面的黏蛋白络合形成一层保护膜，宜饭前服用； （4）利胆药：如托尼萘酸等宜饭前服用。 3、黏液溶解性祛痰药 黏液溶解性祛痰药如标准桃金娘油、桉柠蒎等饭前服用更好发挥祛痰效果。 4、其他 需饭前服用的药物还有糖尿病周围神经病变治疗药依帕司他、钙拮抗剂地尔硫卓、抗凝血药蚓激酶、抗贫血药蛋白琥珀酸铁等。根据说明书，以下中成药宜饭前服用：消渴丸、参苓白术颗粒、五子衍宗片、固肾口服液、复方阿胶浆、益气维血颗粒、振源胶囊、玉屏风颗粒、诺迪康胶囊。 需餐中服用的药物 有的药物说明书里，写明要在“餐中”“随餐”或“餐时”服用，指的是在吃饭的同时服用药物。餐中服用的主要目的是增加吸收，充分发挥药效，也有部分是为了减少药物不良反应的发生。以下这些药物需随餐服用： 1、降糖药 双胍类如二甲双胍，由于很多患者对这类药物的胃肠道反应较重，宜在餐中或餐后服用为佳。 α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖是通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶而影响碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。该类药只有与进食第一口饭同时嚼服，才能起到较好的治疗作用。 2、助消化药 米曲菌胰酶、胰酶宜在餐中服，可发挥酶的助消化作用，避免被胃酸破坏。 3、大环内酯类抗菌药 克拉霉素缓释胶囊餐中服用可降低胃肠道不良反应。 4、雄激素 十一酸睾酮用餐时服用以产生适当的血浆睾酮水平。 5、生物靶向治疗药 伊马替尼餐中服用可减少对消化道的刺激。 6、抗心力衰竭药 卡维地洛餐时服用，以减缓吸收，减低体位性低血压的发生风险。 7、血脂调节药 非诺贝特餐中服用可减少胃部不适。 8、治疗痔疮药物 地奥司明餐中服用可减少胃部不适。 9、退乳药 溴隐亭餐中服用可减少不良反应。 10、皮肤用免疫抑制剂 异维A酸为脂溶性，进餐时服药可促进吸收。 11、抗骨关节炎药 氨基葡萄糖宜在饭时或饭后服用，可减少胃肠道不适。 12、抗病毒药 更昔洛韦餐中服用生物利用度比空腹高。 13、心绞痛防治药 曲美他嗪餐中服用有利于吸收。 14、胃肠解痉药 匹维溴铵餐中服用更好发挥药效。 需睡前服用的药物 对于一些受昼夜节律影响的药物，应按照其节律规定用药时间。部分平喘药、血脂调节药、催眠药、抗过敏药等，晚间睡前服用效果较佳。 1、止喘药 如沙丁胺醇、氨茶碱、丙卡特罗、孟鲁司特钠等宜晚上服用，因哮喘多在夜间、凌晨容易发作，故一日服用一次的抗哮喘多在睡前半小时服用，至凌晨时血药浓度最高，疗效较好，亦可起到预防作用。 2、他汀类降脂药 如辛伐他汀、普伐他汀钠，此类药物作用机制是抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，从而抑制内源性胆固醇的合成。由于胆固醇主要在夜间合成，因此晚上给药比白天给药更有效。 3、良性前列腺增生治疗药 如特拉唑嗪等须在睡前服用，以免引起体位性低血压。 4、催眠药 艾司唑仑、唑吡坦，因起效快，需在临睡时服用。 5、抗过敏药 氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、西替利嗪等，此类药物有嗜睡副作用，宜在睡前半小时服用。 6、补钙剂 由于夜间血钙浓度比较低，钙吸收性会增强，补钙的效果更好，因此在睡前2小时左右服用钙剂有利于钙的吸收，还可以避免食物的影响。 7、轻泻药 如液体石蜡、酚酞，服后8~12小时见效，故可在睡前服下，第2日上午排便，符合人体的生理习惯。 需晨服的药物 人体的生理变化具有生物周期性，在生物钟的控制调节下，人体的基础代謝、体温变化、血糖含量和激素分泌等功能都具有节律性和峰谷值。以下药物晨服符合时间药理学原理： 1、糖皮质激素 由于糖皮质激素的分泌呈昼夜节律性变化，分泌的峰值在早上7~8点，因此，将一日的剂量于早上7~8服用，药物对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用最轻，副作用最小。小剂量短程抗炎用药不在此限。 2、抗抑郁药 因抑郁症有暮轻晨重的特点，故5-羟色胺再摄取抑制药氟西汀、帕罗西汀等需在清晨时服用。 3、抗高血压药 培哚普利、氨氯地平等，由于血压呈昼夜节律性波动，白天血压高于夜间，故一天服用1次的降压药多在早上7~8点服用。 4、抗心绞痛药 心绞痛发作的昼夜节律高峰为上午6~12点，而治疗心绞痛药物的疗效也存在昼夜节律性。钙拮抗剂、硝酸酯类、β-受体阻滞剂在上午使用，可明显扩张冠状动脉，改善心肌缺血，下午服用的作用强度不如前者。所以心绞痛患者最好早晨醒来时马上服用抗心绞痛药。 5、质子泵抑制药 雷贝拉唑钠、泮托拉唑等。因胃部壁细胞中的H-K-ATP酶数量在长时间禁食后最多，质子泵抑制剂在早餐前半小时服用效果较佳。 6、利尿剂 呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等利尿剂如每日服药一次，应于早晨服药，以免夜间排尿次数增多。 7、其他 治疗肝性脑病用药：乳果糖（早餐时）；抗痛风药：苯溴马隆（早餐后）；双膦酸盐：阿仑膦酸钠、氯膦酸二钠（早餐前至少30分钟）；甲状腺激素药：左甲状腺素钠（早餐前至少30分钟）。 服用间隔有讲究 1、每日1次 每日的同一时间服用一次，比如每日清晨或晚上。但某些药物要在特定的时间服用。如地塞米松或强的松，应在早晨的餐后服用，可增加疗效和减少副作用。 2、每日2次 每日早晨、晚上各一次，相隔约12小时，比如丙卡特罗。 3、每日3次 每日早、午、晚各1次，相隔约8小时。 如早上7点、下午3点、晚上11点，只有这样才能保证体内药物的血药浓度的稳定，比如对于血药浓度稳定要求较高的抗菌药物、抗癫痫药、治疗震颤麻痹药、降压药等。 如果严格做到8小时服用一次有困难，也应使服药间隔尽可能均衡。 不过，某些药物的服用时间确实和就餐时间有关，如降糖药和治疗消化系统药物，由于血糖或胃酸的高低与进食有关，这两类药应跟着三餐走，而不是隔8小时一次。 4、每日4次 相隔约6小时服一次，如7点、13点、18点、睡前。 服药时间因人而异 药品的服用时间除了根据不同药物的药理作用、药物吸收与代谢等特点外，还要因人而异，不能一概而论，比如： 1、二甲双胍 在患者可以耐受时可以餐前服用，不能耐受的可以在餐中或餐后即服。 2、降压药 人的血压有一个正常的生理波动，大多数人24小时血压变化表现为“双峰一谷”现象，即上午6~10时之间有一个血压的峰值，14~15时有一个血压谷值，然后下午16~18时又形成一个血压峰值，以后缓慢下降直至凌晨2~3时的全天血压最低谷值，我们形象地称这种血压为“勺型血压”。 对于“勺型高血压”患者，应用每日服1次的长效降压药，以早晨7~8时为最佳服用时间。对于“勺型高血压”患者，应避免在睡前或夜间服用抗高血压药，以免造成凌晨2~3时的血压过低。 当然，少数患者可能还会在夜间再次出现一个较高的血压，对这种“非勺型高血压”，就需要在睡前再服用一次降压药。因此，降压药的最佳服用时间也要因人而异。 3、H2受体阻断剂 如西咪替丁和法莫替丁，餐后服用比餐前服效果更佳，因为餐后服用可以延缓吸收并延长作用维持时间，而雷尼替丁的吸收不受食物的影响，不存在饭前饭后服用的问题。 4、不同剂型的阿司匹林 服用时间也有差异，阿司匹林普通片要求在饭后服用，以减轻对胃的刺激。但肠溶包衣在正常情况下只溶于碱性液体，饭前服用更利于药物快速进入肠道溶解吸收，减轻胃刺激。 5、胃黏膜保护剂 同为胃黏膜保护剂，硫糖铝、复方谷氨酰胺饭前服用可以在胃形成一层保护膜，需饭前服；而替瑞普酮的机制是促进黏液的分泌，饭后服用比饭前生物利用度高，故需饭后服用。 6、抗病毒药 同为抗病毒药物，伐昔洛韦宜饭前空腹服用，饭前空腹服用后迅速吸收并转化为阿昔洛韦；而更昔洛韦需餐中服用，因为在饥饿状态下口服更昔洛韦的绝对生物利用度大约为5％，进食后为6％~9％。

2017-06-04 医行天下 心血管时间 一般在治疗高血压时，心内科医生更多考虑的是药物疗效，因而有时不够重视降压药物带来的不良影响。尤其当高血压患者出现并发症或伴发其他疾病时，需同时应用多种药物，这时更容易出现不良反应。 用药是一种医术，也是一门艺术。怎样因病施药，同时应用两种以上药物时的配伍、剂量及患者机体情况等等问题都必须严加考虑，只有这样才能使药效 1+1＞2，而不良反应 1+1＜2。 现将常用的几种药物不良反应及处理简述如下，一起看看。 利尿剂 1. 低钾血症 由于利尿剂使肾脏排钾增多而引起低钾血症，主要症状是四肢无力，少数患者出现各种心律失常。 如平时注意摄入含钾、镁的蔬菜水果，一般不会引起，但在服药期间如患者出现不明原因的乏力，则应及时检查血钾。如果血钾降低要及时补充氯化钾，并少吃含糖类食物，多吃蔬菜水果。应定期监测血钾、钠等，注意维持水与电解质平衡，尤其是老年人等高危人群，注意及时补钾。 2. 低钠血症 由尿钠排出增加引起，表现为恶心、呕吐、全身不适、眩晕、嗜睡、思维混乱、多尿或少尿甚至无尿等，日常饮食较少易发生低钠血症。 研究发现 [1]，约 30% 的患者在长期服用利尿剂后会出现低血钠症状，长期服用噻嗪类药物时患者低血钠症的发病率高 5 倍。影响低血钠的因素还包括年龄、体重指数及肾小球滤过率等。 3. 低血压 由排尿多且未及时补充水分引起，表现为口干、乏力、晕厥等，尤其是与血管扩张剂一起用时容易发生。有些患者对利尿剂很敏感，常规剂量即可引起大量排尿。因此，用利尿剂要从小剂量开始，并注意适量饮水，适时测量血压，一般利尿剂不要与血管扩张剂同用。 利尿剂引起大量排尿时可同时发生低钾、低钠和低血压症。这是一组严重的不良反应和急症，应该提高警惕。 4. 高尿酸血症 服药后有些患者短期内血尿酸轻度升高，但小剂量长期治疗大多可恢复正常。利尿剂一般不会引起痛风，但原有痛风病患者则可能诱发关节红肿等痛风发作。高尿酸血症及痛风患者最好不要用利尿剂。 5. 血糖升高 用氢氯噻嗪治疗 3 周后，空腹血糖较用药前可能有所升高，故一般高血糖症及糖尿病患者最好不用利尿剂。吲达帕胺能干扰部分病人的糖代谢，出现糖耐量异常现象，对高血压伴有糖耐量异常的患者应定期复查血糖。 以上不良反应常在利尿剂较大剂量并长期用药时出现，小剂量服用一般不会产生不良反应。在应用利尿剂期间要多吃水果蔬菜及补充水分。若利尿剂与 ACEI 或 ARB 同时使用则可减少低钾血症等不良反应的发生。 6、肾功能不全。不同利尿剂会直接或间接引起肾脏血流动力学改变，导致肾血流灌注量减少，肾小球滤过率下降，严重的甚至可能导致肾小管坏死 [2]。 当高血压合并中重度肾功能不全时禁用噻嗪类利尿剂，此时可用呋塞米代替。吲达帕胺禁用于对磺胺类药物过敏者，其缓释剂不良反应较少。 血管紧张素转换酶抑制剂 1. 咳嗽 最常见的不良反应，不同制剂发生率不同。多为干咳，较剧烈，对止咳药效果差，对这种咳嗽反应停药 1～3 周便可消失，无需特殊治疗。 2. 高钾血症 少数患者用药后血钾轻度升高，但不会引起严重高钾血症。在高血压合并肾功能不全或双侧肾动脉狭窄的患者则可引起重度高钾血症而发生严重后果。 对长期血压未控制，尤其是病情比较重的高血压患者应先检査肾功能后再考虑是否应用此类药物。除低钾血症外，ACEI 不可与氯化钾和保钾利尿剂螺内酯同时应用。 3. 肾功能减退和蛋白尿 由于 ACEI 对肾功能不全患者可能使病情加重，故在用药后血肌酐升高超过基础状态的 50%，或绝对值超过 2.5 mg/L 时应考虑停药，但对于高血压肾病及糖尿病肾病患者，使用得当可显著延缓肾功能进一步恶化及减少蛋白尿的排泄量。 4. 皮疹及血管性水肿 皮疹为药物变态反应，一旦出现应立即停药。血管性水肿罕见，此反应一般在用药后 4 周内发生，喉部水肿可影响呼吸功能，重者可窒息。服药期间如发生喉部总有阻塞感及呼吸不畅等症状时，要注意发生本病，应及时就诊。 5. 卡托普利 少见的不良反应有严重粒细胞减少、血小板减少、再障样贫血改变，可使急性胰腺炎的风险增加。 血管紧张素 II 受体拮抗剂 除很少引起咳嗽外，不良反应与 ACEI 类似，此药与 ACEI 合用发生高钾血症等不良反应风险增加，在降压治疗中一般不宜与 ACEI 合并使用。 钙拮抗剂 常见的不良反应是踝部水肿、脸红、头痛、头昏及牙龈增生，大多发生在用药后 1?2 年内，停药 1?2 个月可自行消退等。脸红、头痛、头昏由头部血管扩张引起，在继续服药 1?2 周后可减轻或消失。 踝部水肿则常在服药较长时间后发生，且不易自行消退。这种反应虽然不影响疗效也无不良后果，但患者在心理上往往难以接受，故以换用其他降压药为好。如仍需使用，可加小剂量利尿剂，水肿会减轻或消退。 另外，钙拮抗剂停药也可发生反跳性血压升高、兴奋、焦虑等停药反应，但发生率很低。 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂维拉帕米有减慢心率和降低心肌收缩力的作用，故对高血压伴有心动过缓或心功能不全的患者不宜使用。 β-受体阻滞剂 1. 心动过缓 随着剂量增加心搏频率减慢，并可发生传导阻滞，甚至心搏停止。故在用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量。使用后若出现Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室传导阻滞应停用。 在患者发生心动过缓时最好进行动态心电图检查，以判断心动过缓的程度及性质。用药后随着血压下降心跳都会有所减慢，这是一种正常的治疗反应，一般心率在 50 次/分以上者不会有多大问题。 2. 心功能不全 临床上，β-受体阻滞剂虽然常用于治疗轻中度心功能不全患者，但要注意的是由于β-受体阻滞剂有降低心肌收缩率的作用，故禁用于高血压心脏病并发急性左心功能不全者。 对高血压合并心功能不全的患者，换用利尿剂治疗既可降压又可缓解心力衰竭，可谓一举两得。 3. 支气管痉挛 β-受体阻滞剂可使支气管痉挛，诱发或加重呼吸困难，故禁用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺气肿患者 [3]。 4. 中枢神经系统症状 美托洛尔因具脂溶性，口服吸收后易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浆浓度的 70%[4]，当患者服后出现明显嗜睡、厌食、抑郁等精神症状时应考虑为其所致，可改服水溶性的阿替洛尔治疗，其口服吸收后脑内浓度仅为血浆浓度的 20%。 5. 撤药综合征 β-受体阻滞剂突然停药或减药会出现交感神经兴奋症状，发生反跳性高血压。此时血压迅速恢复到治疗前水平，甚至比治疗前更高，可出现严重心律失常、心绞痛发作、心肌梗死、猝死等。少数患者在长期应用后停药可出现心肌耗氧量增加及血小板聚集现象，多在停药 2～7 天内发作。 另外，β-受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤或严重糖尿病患者，偶可使血压异常升高。因此患者不能随意停药，如发现血压反跳现象可立即复用所停药物以缓解症状，同时加用其他降压药物，待血压稳定后再逐渐停药。 6. 对血糖、血脂及体力的影响 β-受体阻滞剂有升高血糖的倾向，普萘洛尔及阿替洛尔可轻度升高甘油三酯和降低高密度脂蛋白，而有高度受体选择性美托洛尔、比索洛尔对血脂和血糖的影响很小。 此外，β-受体阻滞剂除降低代谢率外，对肌力与血管舒缩功能均有影响，因而可引起乏力、皮肤苍白及性功能减退。因此，对高血糖和高脂血症及疲劳综合征患者除特殊情况外尽量不要用β-受体阻滞剂，如必须用药，可在有效控制原发病治疗的同时酌情服用。

十个3分钟，让你延寿10年 人人都想长寿，但长寿不是一朝一夕的事。保持健康生活方式，并在细节上多用心，才有可能更长寿。有时，仅仅是3分钟，就可能对你的健康有长久的影响。每天留意十个“3分钟”，让你延长10年寿命…… 1.睡醒后赖床3分钟稳血压 统计数据显示，在中风和猝死病例中，近25%的人是在清晨起床发病的，这个时段因此被称为一天中的“魔鬼时间”。有高血压、心脏病的中老年人，睡醒后不要急于起身，应先在床上闭目养神3分钟再起床。身体可保持原来的姿势，并适当活动一下四肢和头颈部，这样血压不会有太大波动。 ２.如厕不超过3分钟防便秘 排便时，肠道每平方厘米承受着十几到几十公斤的压力。排便时看书或抽烟，往往导致排便时间过长，如果经常如此，就会造成肠黏膜下垂，导致习惯性便秘、痔疮等疾病的发生。所以，如厕时间最好控制在3分钟以内。 ３.刷牙持续3分钟防龋齿 每次刷牙3分钟以上。刷牙的基本原则是“面面俱到”，也就是说，牙齿的外面、里面、咬合面等各个角度都要考虑到。 如果觉得刷牙的3分钟过程太过枯燥，不妨早晨听新闻，晚上听音乐，一边享受一边刷。另外，饭后建议用清水、盐水也漱漱口。 4.水沸后再烧3分钟除毒素 经过氯化处理的自来水，其中氯与水中残留的有机物结合会产生卤代烃、氯仿等多种致癌化合物。实验证明，这种物质的含量与水温变化和沸腾时间长短关系密切，而把水煮沸后再烧3分钟，其含量可降至最安全饮用标准，是真正的“开水”。 烧水时，不妨采取三步走： （1）首先将自来水接出来后先放置一会再烧； （2）然后等水快开时把盖子打开； （3）最后，水开后等3分钟再熄火，就能让水里的有害物质有效挥发掉。 5.吃热喝凉间隔3分钟保护胃 吃完热菜后血管会扩张，如果再大量饮用冰水，血管会急剧收缩，血压增高，出现头晕、恶心、胃疼、腹胀等症状。这种做法对血压稍高的人来说尤其危险。所以，短时间内最好不要食用温度反差强烈的食物。即使吃完热的想喝点冷饮解渴，也要间隔3分钟以上，这样可以减小对胃部的刺激。 ６.滴眼药水后按内眼角3分钟效果好 正确的滴眼药水姿势是：取坐位或仰卧位，头稍向后仰，眼睛向上看；用左手的食指和中指轻轻向下拨开下眼皮，右手持药瓶，将药水滴入眼睑1～2滴，再将下眼睑轻轻向上提起，使药液充分分布于结膜囊内；滴完药水后轻轻闭眼，用食指压住内眼角3分钟。这样，不仅能避免药液进入鼻泪管后被鼻黏膜吸收进入血液，还会延长药液在眼球表面停留的时间，让药效更充分。 7.运动间隙歇3分钟防损伤 美国堪萨斯大学科学家研究发现，即使对于像篮球、羽毛球这类剧烈运动来说，中间3分钟的短暂休息也足够了。这样，既不会让身体迅速冷却下来，防止再次运动时出现抽筋、肌肉拉伤等运动损伤，也足以利用这段时间补充水分和能量，让肌肉得到适当的休息，可以有助于更长时间的运动。 8.开水泡茶3分钟最营养 人人都会喝茶，但冲泡未必得法。最好将茶水先泡3分钟，倒掉水后再冲泡3分钟，最佳水温是70℃～80℃，泡出来的茶水色香味俱佳。如果泡茶一直保持很高的水温，茶中的芳香油会很快大量挥发，鞣酸、茶碱大量渗出，这样不仅降低了茶叶的营养价值，减少了茶香，还使有害物质增多。而泡茶3分钟，茶中的咖啡碱基本上都渗出来了，这个时候的茶，最能提神醒脑。 9．生气不超过3分钟长寿之道 美国生理学家爱尔马研究发现，人生气10分钟耗费掉的精力不亚于参加一次3000米赛跑。更严重的是，生气时的生理反应十分剧烈，分泌物比其他任何情绪分泌的都复杂，且具毒性，因此爱生气的人很难长寿。人生气时，血压瞬间上升，身体不好的人，特别是老人，很容易出现脑溢血、心脏病和心肌梗死。所以，生气不该超过3分钟，即使有气也要来得快去得快，尽快宣泄，竭力保持情绪的稳定。 10.每天腹式呼吸3分钟锻炼肺 人的肺容量平均有两个足球那么大，但很多人因呼吸太短促，使空气不能深入到肺叶下端，导致换气量少，所以大多数人一生只使用了肺的三分之一。在空气新鲜的户外，每天做3分钟的腹式呼吸。具体方法是：先慢慢地由鼻孔吸气，吸气过程中，胸廓上提，腹部会慢慢鼓起，再继续吸气，使整个肺充满空气，这时肋骨部分会上抬，胸腔会扩大。这个过程一般需要5～10秒，然后屏住呼吸5～10秒，停顿2～3秒钟后，吐气，接着开始新一次的呼吸。

两日前未出门诊而进行查房，遇一名患者：张某某，男58岁，高阳县某村人，因间断发热2月，加重20天入院，体温波动在38左右，下午偏重，伴上腹不适、轻咳无痰，无皮疹及关节疼痛，既往有“胆囊炎”病史。曾在本村、县级医院、市级、省级医院多次就诊，辗转数家医院，诊断不太清楚，考虑发热待查：1、胆囊炎2、支气管炎等疾病，分别给予单独或联合应用先锋霉素类、阿奇霉素、克林霉素、左氧氟沙星等抗生素及退热药物治疗效果不好。我查体后发现患者只是右上腹轻压痛，墨菲氏征阴性，余未见异常。辅助检查：血尿便常规、肝肾功能正常；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体、肥达氏反应、外裴氏反应均阴性；血沉35mm/第小时(正常参考值1-15mm/第小时；胸片正、侧位未见异常；B超回报：胆囊壁粗糙，胆囊小息肉、泥沙样结石，脾轻大、门脉稍宽。诊断思路确实不太清楚，问了病人的一些生活情况，得知患者为皮毛商人，当时灵光一闪，是否为“布氏杆菌病”？立即调整治疗方案，兼顾布氏杆菌病，并建议去XX市疾控中心做布氏杆菌抗体检查，如抗体效价≧1:160，或效价在病程中有4倍或4倍以上的增长则有诊断价值。今日下午结果回报：布氏杆菌抗体1:800(++)，结合病史及临床表现应该确诊布氏杆菌病，并给予了相应治疗，期望患者及早康复。概念：布氏杆菌病是由布鲁氏菌引起的动物源性全身传染病，其临床特点为长期发热、多汗、关节疼痛及肝脾肿大等表现。我国此病主要发生于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区。目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布氏杆菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。传播途径：经皮肤粘膜接触传染，直接接触病畜或其排泄物，阴道分泌物，娩出物；或在饲养、挤奶、剪毛，屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护。可经皮肤微伤或眼结膜受染。也可间接接触病畜污染的环境及物品而受染；经消化道传染食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、内脏而受染；经呼吸道传染病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。这三种途径在流行区可两种或三种途径同时发生；其它如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病。但重要性不大。人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，疫区居民可因隐性染病而获免疫。诊断及鉴别：1、急性期病人须与伤寒、结核、风湿热、败血症等鉴别。慢性期病人须与神经官能症、各种骨关节病、睾丸及附睾结核等鉴别。2、通过流行病学史的采集，临床表现和病原学检查不难做出诊断。血清布氏杆菌抗体检查实用价值较大。治疗：急性期治疗：①早治疗。诊断一经确立，立即给予治疗，以防止疾病向慢性发展；② 联合用药，剂量足，疗程够。一般联合两种抗菌药物，连用2～3个疗程；WHO国际专家组推荐用利福平600—900mg/d，和多西环素200mg/d作为首选方案，疗程6周。预后：症状出现后1个月内，经正规、足疗程治疗是可治愈的。诊治不及时、不彻底所导致的慢性病例，其治疗较为复杂，部分患者治疗效果较差。体会：1、我们这个地区不属于布氏杆菌病疫区，发病率低，所见病例少，经验不足。我31年的行医经历中只诊断了3例，第一例为老年男性，发病时发热、胸痛剧烈，追问生活史，2年前放过一群羊；第二例为一女孩，药学研究生，间断发热20余天，做实验时接触过动物，如小白鼠等；这是第三例。前两例均结合临床表现、流行病学史和血清布氏杆菌抗体检查而确诊，经治疗而愈的。 2、病史采集不够全面，对频繁接触皮毛的工作没有询问出来，从而只是想到了常见病多发病。3、现在医学发展很快，分科越来越细，专业性越来越强，是自己专科、专业的病处理的得心应手，而非本专业的病就不行了。比如我在北京3甲医院进修心血管内科时，如果一个心血管病人咳嗽了几下，那么心血管医生一定要请呼吸科会诊的，消炎药是不会给的，就是常用的止咳药比如咳平、甘草片也只能等着让呼吸科的医生给用。有的专家就治一个病，比如高血压病，他治了30-40年了，病人也多，会有多少经验？会研究的有多么深透？是可想而知的。但也可能会缺乏广度，只见树木不见森林呀。4、俗话说人吃五谷杂粮，谁能没病？明显的可分专业的病让这些很有深度和造诣的专家看是合适的，但那些不典型、不能一下子分出专业疾病的病人呢？谁去看？比如胸腹痛的病人先看心血管科？再看呼吸内科？再看消化内科？必要时还要外科会诊！那要等到啥时候呀！要么病自己好了，要么……。5、因此要有一部分医生、要有一部分医院广而不太深的去开展工作，去筛查、去排查疑难杂症和治疗一些常见病和多发病，“把自己能治的病治好，把自己不能治的病推荐给能治好此病的医院和医生”，这样的医院应该就定位在县级医院，这样的医生应该就是有些专业特长的内科、外科或其他科的“全科”医生、“全才”医者和“多面手”，而不见得要分的那么细、那么深、那么专呀！毕竟是基层医院、近乎是网底的医院，面对的是普通人群。您要注意自己和自己医院的定位呀！。备注：为保守医密，名字用美图秀秀涂了，其他照片就不传了。患者后续情况：在应用抗布氏杆菌病的药物后48小时已经退热，全般情况好转，已于今日（7月31日）出院，门诊随访治疗。备注：（2013-7-30 23:15书写完成，不足之处敬请谅解）本文系称吴战臣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：某女1980年5月28日生，27岁。河北省某县某村人。因肢体无力2年余，心悸气短1年，昏迷1个月于2008-3-1由北京协和医院转来我院。原于2005-7开始出现左上肢无力、双侧肩部疼痛，发作性头晕、视物模糊、黑朦，双上肢血压测不出，双颈动脉可闻及收缩期杂音，右颈部可触及震颤，双挠动脉、左肱动脉未触及波动，右肱动脉波动力弱。HB87g/L，小细胞性贫血，ANA-IIF(+)1:8，抗ASM(+)1:80，血沉102mm/H，超声：大动脉炎，累及主动脉弓、无名动脉、双侧锁骨下动脉、椎动脉起始部、双侧颈总动脉，左侧颈内颈外动脉起始段，双侧后交通动脉开放，余血管未见异常，考虑大动脉炎（头臂动脉型），于2006-10-8日至2008-3-1在北京协和医院住院4次，河北某大学附属医院住院1次，共计住院约324天，其中电吸人工流产一次，应用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇四联抗肺结核，琥铂酸氢化考地松、甲强龙等激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂治疗，花费近50万元，效果不佳，患者逐步出现缺血性脑梗塞（左侧额叶、顶枕叶）意识不清，瞳孔不等大，应家属要求于08-3-2转我院维持治疗。入院维持治疗半月后无效死亡出院。 27岁，美好年华，留下了2个幼年丧母的女儿、中年丧子的父母，撒手人寰，人财两空，多家医院回天无术，这是现代医学的悲哀于无奈。 备注：（2008-4-10书写的，不足之处敬请谅解）

数日前未出门诊而进行查房，遇一名患者：张某某，男58岁，高阳县某村人，因间断发热2月，加重20天入院，体温波动在38左右，下午偏重，伴上腹不适、轻咳无痰，无皮疹及关节疼痛，既往有“胆囊炎”病史。曾在本村、县级医院、市级、省级医院多次就诊，辗转数家医院，诊断不太清楚，考虑发热待查：1、胆囊炎2、支气管炎等疾病，分别给予单独或联合应用先锋霉素类、阿奇霉素、克林霉素、左氧氟沙星等抗生素及退热药物治疗效果不好。我查体后发现患者只是右上腹轻压痛，墨菲氏征阴性，余未见异常。辅助检查：血尿便常规、肝肾功能正常；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体、肥达氏反应、外裴氏反应均阴性；血沉35mm/第小时(正常参考值1-15mm/第小时；胸片正、侧位未见异常；B超回报：胆囊壁粗糙，胆囊小息肉、泥沙样结石，脾轻大、门脉稍宽。诊断思路确实不太清楚，问了病人的一些生活情况，得知患者为皮毛商人，当时灵光一闪，是否为“布氏杆菌病”？立即调整治疗方案，兼顾布氏杆菌病，并建议去保定市疾控中心做布氏杆菌抗体检查，如抗体效价≧1:160，或效价在病程中有4倍或4倍以上的增长则有诊断价值。今日下午结果回报：布氏杆菌抗体1:800(++)，结合病史及临床表现应该确诊布氏杆菌病，并给予了相应治疗，期望患者及早康复。 概念：布鲁氏菌病又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热，是由布鲁氏菌引起的动物源性全身传染病，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。我国此病主要发生于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区。目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布氏杆菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。传播途径：经皮肤粘膜接触传染，直接接触病畜或其排泄物，阴道分泌物，娩出物；或在饲养、挤奶、剪毛，屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护。可经皮肤微伤或眼结膜受染。也可间接接触病畜污染的环境及物品而受染；经消化道传染食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、内脏而受染；经呼吸道传染病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。这三种途径在流行区可两种或三种途径同时发生；其它如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病。但重要性不大。人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，疫区居民可因隐性染病而获免疫。诊断及鉴别：1、急性期病人须与伤寒、结核、风湿热、败血症等鉴别。慢性期病人须与神经官能症、各种骨关节病、睾丸及附睾结核等鉴别。2、通过流行病学史的采集，临床表现和病原学检查不难做出诊断。血清布氏杆菌抗体检查实用价值较大。 治疗：急性期治疗：①早治疗。诊断一经确立，立即给予治疗，以防疾病向慢性发展；②联合用药，剂量足，疗程够。一般联合两种抗菌药，连用2～3个疗程；WHO国际专家组推荐用利福平600—900mg/d，和多西环素200mg/d作为首选方案，疗程6周。 预后：症状出现后1个月内，经正规、足疗程治疗是可治愈的。诊治不及时、不彻底所导致的慢性病例，其治疗较为复杂，部分患者治疗效果较差。体会：1、我们这个地区不属于布氏杆菌病疫区，发病率低，所见病例少，经验不足。我31年的行医经历中只诊断了3例，第一例为老年男性，发病时发热、胸痛剧烈，追问生活史，2年前放过一群羊；第二例为一女孩，药学研究生，间断发热20余天，做实验时接触过动物，如小白鼠等；这是第三例。前两例均结合临床表现、流行病学史和血清布氏杆菌抗体检查而确诊，经治疗而愈的。2、病史采集不够全面，对频繁接触皮毛的工作没有询问出来，从而只是想到了常见病多发病。3、现在医学发展很快，分科越来越细，专业性越来越强，是自己专科、专业的病处理的得心应手，而非本专业的病就不行了。比如我在北京3甲医院进修心血管内科时，如果一个心血管病人咳嗽了几下，那么心血管医生一定要请呼吸科会诊的，消炎药是不会给的，就是常用的止咳药比如咳平、甘草片也只能等着让呼吸科的医生给用。有的专家就治一个病，比如高血压病，他治了30-40年了，病人也多，会有多少经验？会研究的有多么深透？是可想而知的。但也可能会缺乏广度，只见树木不见森林呀。4、俗话说人吃五谷杂粮，谁能没病？明显的可分专业的病让这些很有深度和造诣的专家看是合适的，但那些不典型、不能一下子分出专业疾病的病人呢？谁去看？比如胸腹痛的病人先看心血管科？再看呼吸内科？再看消化内科？必要时还要外科会诊！那要等到啥时候呀！要么病自己好了，要么……。5、因此要有一部分医生、要有一部分医院广而不太深的去开展工作，去筛查、去排查疑难杂症和治疗一些常见病和多发病，“把自己能治的病治好，把自己不能治的病推荐给能治好此病的医院和医生”，这样的医院应该就定位在县级医院，这样的医生应该就是有些专业特长的内科、外科或其他科的“全科”医生、“全才”医者和“多面手”，而不见得要分的那么细、那么深、那么专呀！毕竟是基层医院、近乎是网底的医院，面对的是普通人群。您要注意自己和自己医院的定位呀！。 患者后续情况：在应用抗布氏杆菌病的药物后48小时已经退热，全般情况好转，出院，门诊随访治疗。

近年来收治4例传染性单核细胞增多症患者，男两例，女2两例，年龄最小者14岁，最大者28岁，均有发热，1-2周，曾高达39°C；都有咽痛，咽部充血，有假膜着1例；颈部淋巴结肿大3例皮疹者两例；均有不同程度的肝损害，肝脾大者3例。血白细胞明显升高，一例WBC29.9х109/L（正常时4-10），淋巴细胞比例56.1%（正常时20-40%），中性31.5%（正常时50-70%）。1例患者除白细胞总数升高外，淋巴细胞计数达到75.1%。经抗感染保肝治疗半月余后症状消失，好转出院。讨论：1、传染性单核细胞增多症患是由Epstein Barr(EB)病毒感染所引起的一种急性单核-吞噬细胞系统增生性疾病，主要经口密切接触传播（口-口传播）。1964年首先由Epstein Barr等从淋巴瘤组织中分离出类似疱疹病毒颗粒而命名。本病是一种以乏力、头痛、发热、咽炎、淋巴结肿大，非典型性淋巴细胞增多，异嗜性抗体及轻度一过性肝炎为特征的综合征。常发生于儿童及青少年（15-30岁多呈典型发病）。病程常具自限性，预后大多良好。病程一般为1～2周，但可有复发。部分患者低热、淋巴结肿大、乏力、病后软弱可持续数周或数月。极个别者病程迁延达数年之久。本病病死率为1%～2%，因脾破裂、脑膜炎、心肌炎等所致。有先天性免疫缺陷者感染本病后，病情可迅速恶化而死亡。2、本的临床表现：1).发热：一般均中度发热，热程1～2周。部分病人可持续低热一至数月。中毒症状多不严重。2).咽峡炎：常见咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀，伴有咽痛。如咽部肿胀严重，则可出现呼吸困难及吞咽困难。扁桃体可有渗出物，或假膜形成。3).淋巴结大；约70%的病人有此表现，浅表淋巴结常普遍受累，以颈后三角区为最常见，腋下腹股沟次之。淋巴结直径很少超过3cm，硬度中等，无粘连及明显压痛，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结受累时，引起腹痛等症状。4).肝脾大：本病肝大者占20%～62%，大多在肋下2cm以内可有ALT升高，部分病人有黄疸。约半数病人有轻度脾肿大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。5).神经系统症状：重症患者可出现神经症状，如吉兰-巴雷综合征、脑膜脑炎等。6).皮肤、黏膜皮疹：约1/3病例发生皮疹、丘疹、斑疹、出血点或猩红热样红斑疹。有的软腭有小出血点。皮疹多发生在4～6病日，持续1周左右。7).其他：偶可见心包炎、心肌炎或肾炎、肺炎。1958年上海的一次流行中，腹泻发生率达70%，并伴有其他消化系统症状。本病病程1～3周，少数持续1个月至数月，甚至迁延数年。三）辅助检查：实验室检查：1.血象：白细胞总数高低不一。病初起时可以正常，发病后10～12天白细胞总数常有升高，高者可达60×109/L，第3周恢复正常。在发病的第1～21天可出现异型淋巴细胞，其占外周血有核细胞数的比例可达10%～30%，在10%以上或绝对值大于1×109/L时具有重要意义。2、嗜异性凝集试验方法简便，适用于临床常规检查。其效价从1∶50～1∶224均具有临床价值，一般认为其效价在1∶80以上具诊断价值。若每周测定嗜异性抗体，其效价上升4倍以上，则意义更大。3、EB病毒抗体测定：人体受EB病毒感染后，可以产生壳体抗体、抗膜抗体、早期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等。IgG型VCA在病程早期即见升高，且长期存在，而滴度亦无显著变化，故此指标虽有利于流行病学调查，但临床诊断价值不大。一般而言，滴度在1∶160以上提示可能存在新近感染。这一抗体和嗜异性抗体间无平行关系，其效价和病情及血象间也无明确联系。如能测定特异性IgM VCA则更有利于诊断，此抗体出现早，仅存在4～8周，对现症感染以及嗜异性抗体阴性的患者的诊断颇具价值。体会：一）、发热是临床常见症状之一，要认真询问病史、体格检查，查找原因，给以相应诊断和治疗，除先考虑常见的上感、扁桃炎等常见病外，还要想到一些不太常见疾病的可能，以免误诊。二）、本病中淋巴结、肝脾可肿大，白细胞总数和淋巴细胞比率升高明显，要注意除外急性白血病、.恶性淋巴瘤等疾病。三）、血象中异型淋巴细胞在10%以上或绝对值大于1.0×109/L及EB病毒抗体测定有较重要的意义，其中膜壳抗体LgM型敏感性与特异高，是诊断EBV感染的指标。现在检测血常规通常使用血液分析仪，淋巴细胞比率增高很好发现，但发现异型淋巴细胞似乎比人工检测要低，必要时提示检验科人工检测。四）、抗菌素对本病无效，仅用于咽和扁桃体继发链球菌感染时，一般用青霉素7-10天，忌用氨苄西林和阿莫西林，因出现多形皮疹机会显著增加。早期用抗病毒药阿糖腺苷、阿昔洛韦等，急性期应卧床休息，防治并发症，如保肝等。附一例患者检查结果：